全國統一醫保平臺建成的背后是全國醫保已經(jīng)形成了一種跨區域、層級、部門(mén)、業(yè)務(wù)的“通用語(yǔ)言”。
國家醫保局已制定并發(fā)布了醫保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫用耗材、醫保醫師、醫保按病種結算病種、醫療服務(wù)項目分類(lèi)、醫保結算清單等15項醫保信息業(yè)務(wù)編碼規則和方法。
來(lái)源：醫有數
一組數據顯示，截至2021年7月20日，國家醫保局已公布疾病診斷代碼約3.3萬(wàn)條，手術(shù)操作代碼約1.3萬(wàn)條，醫療服務(wù)項目國家代碼7848項，醫保藥品代碼17萬(wàn)余條，耗材分類(lèi)與代碼5.2萬(wàn)余個(gè)。
5769家醫保單位、11余萬(wàn)名醫保工作人員，46余萬(wàn)家定點(diǎn)醫療機構、350余萬(wàn)名醫保醫師、400余萬(wàn)名醫保護士，39.4萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店、40余萬(wàn)名醫保藥師等機構和人員在系統內都有唯一的代碼。
也就是說(shuō)全國醫保統一平臺的數據覆蓋醫院、藥店、藥企、器械企業(yè)、患者、醫保多方。
一位不便具名的醫保專(zhuān)家就對賽柏藍指出，目前通過(guò)一個(gè)代碼醫保在飛檢醫院的過(guò)程中就可以知道醫院用的是哪家藥企的哪個(gè)產(chǎn)品，可以說(shuō)是一目了然。
未來(lái)，在目錄調整、支付改革、定點(diǎn)管理、藥耗招采、價(jià)格管理、基金監管等醫保業(yè)務(wù)上，全國統一醫保平臺將提供支撐和引領(lǐng)性作用，至于對醫藥產(chǎn)業(yè)、企業(yè)的影響，也在通過(guò)這一平臺產(chǎn)生多米諾骨牌效應。
據分析，隨著(zhù)全國醫保統一平臺的上線(xiàn)運行，至少在以下幾個(gè)方面將直接影響藥企。
02 帶量采購撬動(dòng)藥價(jià)透明
全國統一醫保平臺的14個(gè)子系統之一就是“藥品和醫用耗材招采管理子系統”。藥品和耗材招采管理系統可以加強對于全國范圍內藥品招采的監控和管理，既可以承擔藥品集采經(jīng)辦、線(xiàn)上交易的職能，也可以進(jìn)行藥品價(jià)格監測。
國家醫保局規劃財務(wù)和法規司司長(cháng)王文君對《紀檢監察報》表示，全國統一的醫保信息平臺建成后，將加快實(shí)現全國藥品耗材編碼標準化，推進(jìn)“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算”，便于數據在全國范圍互認、流轉、共享，促進(jìn)省際間價(jià)格信息互聯(lián)互通、更加透明。各地開(kāi)展集中采購過(guò)程中，可以更加便捷地利用平臺上的價(jià)格信息，掌握產(chǎn)品真實(shí)價(jià)格，更好引導企業(yè)形成合理中選價(jià)格，擠出虛高價(jià)格水分。
同時(shí)，采購價(jià)格信息互聯(lián)互通后，也能對醫療機構“采購高價(jià)藥品多、低價(jià)藥品少”的不合理現象起到制約作用，倒逼醫療機構主動(dòng)規范采購行為。
此前國家醫保局相關(guān)領(lǐng)導也表示，在目前帶量采購成效的基礎上，醫藥集中采購平臺建設：
對于推動(dòng)集采成為公立醫院采購的主導模式，不斷擴大集采品種數量，推動(dòng)報價(jià)報量準確、加強供應跟蹤、回款監測都有重要作用；對推動(dòng)醫療機構線(xiàn)上采購，完成“十四五”末，公立醫療機構通過(guò)省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例達到90%，在線(xiàn)上形成真實(shí)的交易和價(jià)格數據有重要作用；還可以強化藥品價(jià)格監測；最終形成全國統一開(kāi)放的集采市場(chǎng)。
“十四五”醫保規劃也要求，強化對集中采購機構的統一指導，規范地方開(kāi)展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工作格局；建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級集中采購平臺；推進(jìn)并規范醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算。
“十四五”醫保規劃也要求還要求加強價(jià)格監測。全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材的采購價(jià)格信息監測機制、交易價(jià)格信息共享機制，推動(dòng)實(shí)施全國醫藥價(jià)格監測工程；同時(shí)加強價(jià)格監管——靈活運用成本調查、函詢(xún)約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數、掛網(wǎng)規則等管理工具，精準施策，有效傳導，遏制藥品、醫用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
03 精準打擊大處方、濫用藥
全國統一醫保平臺的子系統之一還有智慧監管監測子系統，可以實(shí)現對醫保業(yè)務(wù)的全流程監測，以及對醫?；鹦纬闪Ⅲw化、全方位、全流程監管，最終做到對違規行為進(jìn)行預警和處理，確保醫?；鸢踩\行。
王文君還指出，依托全國統一的醫保信息平臺，可實(shí)時(shí)篩查醫保異常結算情況，精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節智能監控，提升醫保智能監管能力和監管效能。
此外，還可以提高分析能力，改變過(guò)去數據分散、難以有效挖掘應用難題。醫保大數據覆蓋范圍廣、迭代速度快，對醫療行為實(shí)現全面記錄和匯集，通過(guò)加強數據分析，可以有效提升醫?；鸨O管的智能化、決策分析的精準化，精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為，促進(jìn)醫保費用的監管從單一的限制控費，升級至審核臨床使用的診療方案，醫?；鸨O管工作將更加科學(xué)合理，進(jìn)一步促進(jìn)醫?；鹗褂玫囊幏痘?、透明化。
值得注意的是，各項數據還實(shí)現了國家、省、市、縣四級醫保部門(mén)，以及醫保與人社、民政、稅務(wù)等部門(mén)和醫療機構、藥店等單位的互聯(lián)互通和有序共享，一切數據都“有跡可循、有據可查”，最終可以實(shí)現對各級醫療機構和藥店的直接監控。還能通過(guò)與公安部門(mén)數據共享，形成工作合力，高壓打擊欺詐騙保行為。
2018年至2021年，全國共檢查定點(diǎn)醫藥機構超過(guò)240萬(wàn)家次，處理近115萬(wàn)家次，累計追回醫?；?83億元。
“十四五”醫療保障規劃已經(jīng)提出，全面推進(jìn)醫療費用智能審核，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。
04 倒逼醫院加強控費
王文君認為，當前，醫改進(jìn)入深水區，每一項改革都是利益關(guān)系的深度調整。衛生經(jīng)濟學(xué)理論認為，醫療服務(wù)市場(chǎng)最大的特點(diǎn)是信息不對稱(chēng)，醫保局依托信息化建設，更好聯(lián)動(dòng)起醫保、醫療、醫藥各利益相關(guān)方，有助于有效解決各方的信息不對稱(chēng)，對公立醫院改革、支付方式改革、藥品價(jià)格改革、醫療服務(wù)價(jià)格改革等難點(diǎn)領(lǐng)域形成倒逼機制，發(fā)揮引導作用，更好促進(jìn)三醫聯(lián)動(dòng)。
今年4月15日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》提到，為落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》，推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革向縱深發(fā)展，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺開(kāi)發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎版。
2022年6月底前，將選擇部分新開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革地區，試用全國統一醫保信息平臺DRG/DIP功能模塊；2022年11月底前，實(shí)現DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。
有專(zhuān)業(yè)人士分析指出，DRG/DIP功能模塊是一種支付系統，主要是為DRG/DIP等醫保支付方式改革做準備。
無(wú)論是按病種付費還是按疾病分組付費，都需要根據疾病以及相應診療特征去確定診療路徑以及支付標準。
DRG/DIP功能模塊在全國落地應用將加速DRG/DIP在全國推廣。根據“十四五”醫保規劃的規定，到2025年，實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例要達到70%。
國家醫保局出臺的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》明確，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。
到2024年底，全國所有統籌地區全部開(kāi)展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫?；鹑采w。
隨著(zhù)DRG和DIP的推開(kāi)，能夠通過(guò)將藥品、診療等利潤中心變?yōu)槌杀局行牡贡漆t院控費、規范醫生醫療行為，最終控制醫療費用不合理增長(cháng)。
05 或推動(dòng)醫保線(xiàn)上結算
“藥品和醫用耗材招采管理子系統”在承擔藥品集采線(xiàn)上交易的同時(shí)也有望加強藥品回款的線(xiàn)上結算。
此前國家醫保局相關(guān)領(lǐng)導曾表示，回款不及時(shí)是影響企業(yè)正常運營(yíng)的重要因素。
2021年6月4日，國家醫保局等8部門(mén)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見(jiàn)》要求確?；乜?。
在醫?；鹂傤~預算管理基礎上開(kāi)展結算，建立集中帶量采購預付機制，醫?；鸢床坏陀谀甓燃s定采購金額30%的比例預付，并按照醫療機構采購進(jìn)度，從醫療機構申請撥付的醫療費用中逐步?jīng)_抵預付金。醫療機構應按采購合同與企業(yè)及時(shí)結清貨款，結清時(shí)間不得超過(guò)交貨驗收合格后次月底。推進(jìn)醫?；鹋c企業(yè)直接結算。
藥品和醫用耗材招采系統預計有望實(shí)現線(xiàn)上結算，推動(dòng)醫療機構及時(shí)結清藥款，縮短藥企賬期。未來(lái)，最終可能實(shí)現全品種、全交易額在平臺監管下的線(xiàn)上結算。
隨著(zhù)全國醫保統一平臺的不斷成熟，更多改革效應還將持續釋放。
素材參考：《中國醫療保險》
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